Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến như sau:
1. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
2. Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
4. Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại: Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT; Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT.
5. Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Nếu không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT được liệt kê ở trên thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến
Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014 quy định: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31.12.2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1.1.2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31.12.2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1.1.2016.
Như vậy, nếu bạn đọc không thuộc các trường hợp được xác định trong Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT nêu trên thì khi tự đi khám, chữa bệnh ở bệnh viện hạng I tuyến tỉnh sẽ được xác định là trái tuyến. Ở bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú, bạn sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú, trường hợp bạn chỉ đến khám xong đi về hoặc điều trị ngoại trú thì sẽ không được hưởng BHYT.
