Năm 2023, chi phí KCB BHYT theo dự toán Chính phủ giao cho Hà Nội là trên 20.101 tỉ đồng. Tuy nhiên, tính đến ngày 28.8.2023, phát sinh trên 7,6 triệu lượt KCB, chi phí KCB BHYT là 13.566 tỉ đồng, tỷ lệ sử dụng dự toán là 67,5%. Trong đó, bệnh nhân ngoại tỉnh có lượt KCB chiếm 15,6%, chi phí KCB BHYT chiếm 50,5%.
Trong 7 tháng đầu năm 2023, BHXH Thành phố đã phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT thực hiện thanh quyết toán, tạm ứng kinh phí KCB BHYT theo quy định; phối hợp giải quyết kịp thời vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.
Trên cơ sở phân tích dữ liệu, BHXH Thành phố đã thông tin đến cơ sở KCB để rà soát, điều chỉnh; tổ chức thực hiện giám định theo chuyên đề; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chỉ định điều trị nội trú, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế...
Để quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, BHXH Thành phố Hà Nội lưu ý các cơ sở KCB BHYT cần chuyển kịp thời dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng quy định; đồng thời cập nhật danh mục đã được phê duyệt trên Hệ thống giám định vào phần mềm BV, nhất là các thông tin danh mục cần được cập nhật chính xác, kịp thời...
Trước thực trạng chi phí KCB BHYT của 8 tháng đầu năm tăng cao, lãnh đạo Sở Y tế Hà Nội đã yêu cầu các cơ sở KCB cần thực hiện đúng quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật. Bên cạnh đó, phải xây dựng quy trình KCB, ghi chép đầy đủ hồ sơ KCB, tiếp tục CCHC và chuyển đổi số, đẩy dữ liệu theo đúng quy định. Sở Y tế sẽ phối hợp chặt chẽ với BHXH Thành phố đảm bảo quỹ BHYT sử dụng hiệu quả, bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia.
Ông Phan Văn Mến - Giám đốc BHXH Thành phố Hà Nội cũng khẳng định, trong thời gian qua, việc giao dự toán KCB BHYT đã giúp các cơ sở KCB chủ động điều tiết, cân đối để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT và sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả. Ông Mến cũng đề nghị các đơn vị nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của UBND Thành phố về việc thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT năm 2023 theo Quyết định số 877/QĐ-TTg.
Theo đó, các cơ sở KCB thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, chỉ định điều trị nội trú... Riêng những cơ sở KCB có các chỉ số cao hơn bình quân chung phải thực hiện rà soát, tìm nguyên nhân, tránh trục lợi, lạm dụng hay sử dụng lãng phí quỹ BHYT…
Ngoài ra, các cơ sở KCB thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế phục vụ công tác KCB BHYT đầy đủ, kịp thời, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong danh mục được hưởng BHYT. Các BV tuyến Trung ương, tuyến thành phố hướng dẫn và chuyển các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, bệnh mạn tính, không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp về quản lý cấp thuốc tại các tỉnh- nơi người bệnh tham gia BHYT và về tuyến y tế cơ sở theo đúng Chỉ thị số 847/CT-BYT của Bộ Y tế.
Ông Phan Văn Mến cũng yêu cầu BHXH các quận, huyện, thị xã phải tích cực, chủ động hơn nữa trong kiểm soát tình hình, đảm bảo quyền người bệnh và quản lý sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT. Các đơn vị chức năng phải theo sát tình hình chi phí KCB BHYT hằng ngày, hằng tuần để kiểm soát chặt chẽ. Đồng thời, phân tích, làm rõ tình hình chi phí KCB BHYT của đơn vị được giao quản lý, so sánh gia tăng với tháng trước để xác định được các chỉ số gia tăng bất thường; từ đó yêu cầu cơ sở KCB rà soát, điều chỉnh.
Cùng với đó, phải thực hiện chế độ kiểm tra bệnh nhân nội trú trong và ngoài giờ hành chính ít nhất 1 lần/tuần/cơ sở KCB; phối hợp với các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam về quy trình giám định BHYT mới.
Chủ động kiểm soát chi phí KCB BHYT; theo dõi tình hình sử dụng quỹ tại từng cơ sở KCB; phân tích dữ liệu để phát hiện và cảnh báo kịp thời các bất thường về tần suất KCB, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc, vật tư y tế, KCB nhiều lần, chi phí cao... từ đó từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định.
