Hệ thống này đã góp phần nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ BHYT, tạo thuận lợi cho cơ sở y tế và người có thẻ BHYT đến KCB được phục vụ nhanh chóng, kịp thời; góp phần phần đáng kể phòng ngừa các biểu hiện gian lận, trục lợi Quỹ BHYT. Trao đổi với Phóng viên Báo Lao Động, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam - cho biết:
- Hệ thống thông tin giám định BHYT nối tất cả các cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH qua Internet. Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin và chuyển lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống. Qua đây, các cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác các thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT; đồng thời, giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử KCB của người bệnh.
Với những dữ liệu thu nhận được, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán theo các quy tắc xây dựng dựa trên các quy định pháp luật về KCB và thanh toán BHYT, các quy trình kỹ thuật và phác đồ điều trị do Bộ Y tế ban hành; phân tích, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.
Khi chưa triển khai Hệ thống này, cơ quan BHXH không có được dữ liệu điện tử chi tiết về từng loại thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, các phân tích, đánh giá sâu hầu như không thể thực hiện được, công tác giám định thực hiện hoàn toàn thủ công qua các thông tin trên hồ sơ bệnh án và bảng kê chi phí KCB. Các trường hợp chỉ định không hợp lý, thanh toán sai quy định thậm chí lạm dụng BHYT thường chỉ phát hiện được sau nhiều tháng. Còn hiện tại, cơ quan BHXH theo dõi được tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc hàng ngày. Cơ quan BHXH sẽ dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.
Các cơ sở y tế cũng có thể theo dõi số lượt khám, các chi phí phát sinh hàng ngày tại đơn vị thông qua các báo cáo, thống kê, biểu đồ trên Hệ thống, kịp thời điều chỉnh các chỉ định dịch vụ y tế hợp lý để đảm bảo chất lượng KCB và hiệu quả sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT. Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh thành phố cũng khai thác được các thông tin phục vụ quản lý công tác KCB của ngành Y tế.
Hệ thống đang được tiếp tục phát triển để hoàn thiện hơn các tính năng hiện có; bổ sung các chức năng mới như tích hợp chữ ký điện tử, hóa đơn điện tử; mở rộng khả năng truy cập để người bệnh BHYT có thể khai thác trực tuyến các thông tin về lịch sử điều trị, chi phí đã được quỹ BHYT chi trả.
Thời gian qua, tình trạng lạm dụng BHYT diễn ra khá phổ biến, vậy Hệ thống giám định đã bước đầu phát hiện được những nghi vấn gì?
- Từ đầu năm 2017, đa số cơ sở y tế đã thực hiện liên thông dữ liệu lên Hệ thống. Mặc dù chất lượng thông tin chưa đáp ứng yêu cầu để thực hiện được đầy đủ các quy tắc giám định nhưng bước đầu đã phát hiện những vấn đề bất thường từ việc người tham gia BHYT sử dụng thẻ đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong nhiều tháng để nhận hàng chục triệu tiền thuốc, hay những bất thường trong cung cấp dịch vụ y tế, những chỉ định quá mức cần thiết, chưa đúng quy định của cơ sở y tế...
Ví dụ, qua phân tích dữ liệu toàn quốc quý I/2017 đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện đối với các trường hợp đẻ thường từ 3 đến 5 ngày; tách các dịch vụ trong một quy trình phẫu thuật như đề nghị thanh toán phẫu thuật cắt khối u đồng thời đề nghị thanh toán nạo vét hạch là một bước trong phẫu thuật khối u; đề nghị thanh toán thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá phẫu thuật...
Hệ thống cũng phát hiện tình trạng một số tỉnh trúng thầu thuốc biệt dược có giá cao bất thường, một số cơ sở y tế sử dụng các thuốc bổ trợ hàng tỉ đồng/quý, có trạm y tế chỉ định những thuốc này cho 75% người đến khám; có bác sĩ khám trên 100 bệnh nhân ngày, thời gian kê đơn cho mỗi người bệnh tính bằng phút, giây.
Theo ông, để hệ thống này phát huy, cần có sự phối hợp gì?
- Tỉ lệ liên thông dữ liệu trong 6 tháng đầu năm đạt trên 98% nhưng dữ liệu gửi đúng ngày đạt dưới 30%, hồ sơ chưa được chuẩn hóa chiếm 10% cho thấy trở ngại lớn không phải vì vấn đề kỹ thuật mà do nhiều yếu tố chủ quan. Thực tế cho thấy tại tỉnh nào, cơ sở y tế nào mà lãnh đạo Sở Y tế, lãnh đạo bệnh viện quan tâm, phối hợp tốt với cơ quan BHXH thì tiến độ liên thông và chất lượng dữ liệu rất tốt, số lượng hồ sơ điện tử bị sai do chưa chuẩn hóa danh mục bị phần mềm từ chối rất thấp.
Để giảm tình trạng lạm dụng BHYT, ngoài Hệ thống giám định điện tử, BHXH và Bộ Y tế còn cần phải có thêm các biện pháp gì, thưa ông?
- Giải pháp đầu tiên và hoàn toàn khả thi là phải thực hiện tốt việc quản lý KCB, quản lý thông tuyến thông qua việc liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB với cơ quan BHXH. Nếu các cơ sở y tế thực hiện đầy đủ yêu cầu liên thông dữ liệu, cung cấp các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thông qua Hệ thống thì chắc chắn sẽ đẩy nhanh được lộ trình công nhận, khai thác kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế trên phạm vi toàn quốc. Hiện Bộ Y tế mới quy định việc công nhận một số kết quả xét nghiệm giữa các bệnh viện tuyến Trung ương từ 1.7.2017.
Thứ hai, Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị đồng thời tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn, xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lãng phí.
Thứ ba, thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phương thức chi trả theo chẩn đoán, theo định suất hoặc khoán tổng ngân sách để tăng tính chủ động và tiết kiệm trong sử dụng kinh phí.
Thứ tư, ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản, tăng cường quản lý sức khỏe người dân, quản lý, theo dõi bệnh mạn tính ngay tại y tế cơ sở.
Thứ năm, đề xuất sửa đổi quy định về mức đóng, mức hưởng BHYT đáp ứng yêu cầu KCB cơ bản của đại bộ phận người dân và phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, đồng thời xây dựng các gói BHYT bổ sung cho những người có điều kiện, khả năng về kinh tế.
- Xin cảm ơn ông!
HÀ NGUYÊN thực hiện
