Truy vết nguồn nước RO
Theo báo cáo của Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Hòa Bình, hệ thống RO số 2 lọc nước tại Đơn nguyên Thận- BVĐK tỉnh Hòa Bình được đưa vào sử dụng từ ngày 18.1.2011 do Công ty cổ phần dược phẩm Thiên Sơn cung cấp, theo hợp đồng của bệnh viện.
Đến ngày 24.5.2017, hệ thống chạy không đảm bảo. Ngày 25.5.2017, bệnh viện ký hợp đồng sửa chữa, bảo trì với Công ty Thiên Sơn cung cấp hệ thống lọc nước RO số 2. Đến ngày 28.5.2017, công ty tiến hành sửa chữa, thay cát thạch anh, sỏi, than hoạt tính, bộ đèn, lõi lọc, màn hệ thống nước… Đến ngày 29.5, đã xảy ra sự cố 7 người chết khi đang chạy thận và 1 người tử vong sau gần 1 tuần.
Theo quy định, sau khi Công ty Thiên Sơn bảo dưỡng bảo trì hệ thống lọc nước RO số 2 bắt buộc phải kiểm định nước đầu ra rồi mới đưa vào sử dụng, nhưng hệ thống này sau khi sửa chữa lại chưa được kiểm định đã đem vào sử dụng lọc máu cho bệnh nhân.
Bộ Y tế đã có “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận” từ năm 2004. Trong đó, nước RO là hệ thống nước dùng để lọc máu. Hệ thống xử lý nước RO qua nhiều công đoạn, đòi hỏi phải tinh khiết. Trong quá trình chạy thận, nước RO tinh khiết đưa đến máy thận và cùng với dịch lọc để tiếp xúc với máu người. Vai trò của nước là tiếp xúc với dịch lọc, với máu để pha loãng huyết tương qua màng bán thấm ở quả lọc. Nước RO rất quan trọng trong quá trình lọc thận.
TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế khẳng định: Bộ Y tế đã có những quy định chặt chẽ về trang thiết bị y tế. Máy móc và trang thiết bị được bảo hành và bảo dưỡng cũng như kiểm chuẩn tùy theo mức độ và chủng loại, được giám đốc bệnh viện quyết định để thực hiện đúng quy trình. Hiện cơ quan chức năng đang vào cuộc và sẽ sớm tìm ra kết luận cuối cùng.
“Bản thân tôi tìm hiểu kỹ, nghiên cứu, đánh giá và tham khảo các nhà khoa học, sau đó đã loại trừ một số nguyên nhân và cũng nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây tai biến do hệ thống lọc nước chưa đảm bảo”, TS Khuê khẳng định.
Đánh giá về việc quản lý, sử dụng trang thiết bị y tế trong sự cố trên, ông Nguyễn Minh Tuấn, Vụ trưởng Vụ trang thiết bị và công trình y tế - Bộ Y tế cũng chưa đưa ra ý kiến nào. Theo ông Tuấn, hiện cơ quan chức năng đang vào cuộc và sẽ sớm tìm ra kết luận cuối cùng.
Nước Ro chưa được kiểm định "giết" 8 bệnh nhân
Theo quyết định số 1338/2004 của Bộ Y tế hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa sử dụng lại quả lọc thận, các bước tiến hành chạy thận được quy định khá chặt chẽ. Theo đó, tại phòng chạy thận nhân tạo, mặt ngoài quả lọc được lau sạch máu và các chất khác bằng nước Javel 1%. Tại thời điểm chạy thận phải có nhận xét sơ bộ tình trạng quả lọc và dây dẫn máu, ghi chính xác vào nhãn hoặc băng dính tên bệnh nhân, ngày lọc, lần lọc với sự chứng kiến của ít nhất 2 người: Nhân viên Y tế, bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân rồi chuyển đến phòng rửa quả lọc. Tại phòng rửa quả lọc bắt buộc phải dùng nước lọc qua màng thẩm thấu ngược (RO) vô trùng.
Tuy nhiên, TS Nguyễn Cao Luận, nguyên Trưởng Khoa thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai, cho rằng: sốc phản vệ liên quan đến nước RO chỉ có thể xảy ra khi có chất tồn dư sau khi rửa máy. Theo quy định khi tẩy xong các chất tồn dư trong đường ống nước (rửa bằng hóa chất) phải bắt buộc kiểm định lại nguồn nước. Theo tôi nhiều khả năng lỗi ở khâu này. Chỉ một khâu, một lỗi nhỏ cũng dễ dàng dẫn đến những sai sót trong quá trình chạy thận.
Hội đồng chuyên môn đã đưa ra nguyên nhân gây ra sự cố do nguồn nước RO sử dụng trong quá trình chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên kết luận cuối cùng về vụ việc này sẽ được đưa ra trong thời gian tới.
