Dịch bệnh - kẻ thù nguy hiểm nhất

Đây là tác phẩm viết về các bệnh truyền nhiễm, các đại dịch trong thời đại ngày nay từ góc nhìn của chuyên gia dịch tễ, được tổng hợp từ quá trình quan sát, nghiên cứu, cũng như sự phát triển của các chính sách chống lại những vấn đề y tế công cộng nổi cộm hiện đại.

Với 21 chương được trình bày một cách khá tóm tắt, luôn tập trung vào mục tiêu là những kẻ thù nguy hiểm nhất, với cách khai thác các thông tin liên quan bằng những câu hỏi kinh điển: Who (ai), What (cái gì), When (khi nào), Where (ở đâu), Why (tại sao) và How (như thế nào), các tác giả dẫn dắt chúng ta như cách các thám tử điều tra một vụ án trong suốt hơn 400 trang sách. Bằng việc tìm hiểu về các loại dịch bệnh tiêu biểu đã tác động lên nhân loại trong suốt chiều dài lịch sử cho đến ngày nay như: Đại dịch cúm Tây Ban Nha 1918, dịch hạch ở London, dịch SARS ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á, với những nguy cơ và thách thức cấp bách nhất, qua đó các tác giả đề xuất những biện pháp có thể giải quyết vấn đề.

“Đọc cuốn sách này, chúng ta không khỏi tự hỏi bản thân, dù đã dự đoán trước về khả năng xảy ra đại dịch, con người đã chuẩn bị gì để ngăn chặn và ứng phó? Liệu trong tương lai, chúng ta có thể chuẩn bị tốt hơn không?” - TS.BS Nguyễn Thu Anh, Giám đốc Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock nhận định.

Xin giới thiệu một số trích đoạn trong “Dịch bệnh: Kẻ thù nguy hiểm nhất” tới bạn đọc.

Vaccine: Vũ khí sắc bén nhất

Từ “vaccine” có nguồn gốc từ công trình của Edward Jenner: Ông cho người bệnh phơi nhiễm với Variolae vaccinae (tiếng Latinh: bệnh đậu mùa ở bò) để tạo đề kháng với bệnh đậu mùa. Nhờ sự thành công và phổ biến của phương pháp chống lại một trong những căn bệnh chết người khủng khiếp nhất lịch sử, tất cả những phương pháp tương tự đều được gọi bằng cái tên vaccine.

Dù việc ghi nhận Jenner là cha đẻ của tiêm chủng là điều đúng đắn, nhưng khái niệm cơ bản về vaccine có lẽ bắt nguồn từ một ngàn năm trước. Nhận ra rằng cào xước, hoặc cắt da rồi đưa vào vết thương một lượng nhỏ mủ đậu mùa có thể đem lại miễn dịch, các thầy thuốc Trung Hoa từ TK X đã áp dụng việc đó vào một thực hành có tên là chủng đậu. Ngoài ra, còn một phương pháp khác là làm khô mủ thành bột rồi thổi vào mũi. Mặc dù những thực hành này đôi khi đe dọa đến tính mạng, nhưng trước khi phương pháp dự phòng tốt nhất được phát minh vào thời của Jenner, chúng đã được nhiều nền văn hóa thực hiện.

Phương pháp của Jenner đã thay đổi tất cả và mở ra kỷ nguyên hiện đại của vaccine. Những lợi ích của nó đã được công nhận ở các quốc gia vào những thời điểm khác nhau. Ở một số nơi, những kẻ hoài nghi đã sử dụng bạo lực để tấn công những người tiêm vaccine, gọi họ là lang băm hoặc bằng những cái tên tồi tệ hơn.

Vào năm 1777, tướng George Washington đã ra lệnh tiêm chủng đậu mùa bắt buộc với toàn bộ thành viên của Lục quân Lục địa. Năm 1806, khi phương pháp của Jenner được sử dụng rộng rãi, Tổng thống Thomas Jefferson đã công khai ủng hộ tiêm chủng. Ông tuyên bố: “Chưa bao giờ y học lại tạo ra được một sự tiến bộ hữu ích đến vậy”. Vào năm 1885, Louis Pasteur công bố vaccine bệnh dại - căn bệnh từng có tỉ lệ tử vong 100%. Nhận xét của Jefferson lúc này khó có thể chối cãi. Trong vụ án Jacobson và bang Masschusetts, phán quyết của Tòa án Tối cao năm 1905 đã nói rằng lợi ích của tiêm chủng bắt buộc vaccine đậu mùa phải được đặt lên trên quyền từ chối của cá nhân.

Khi thế giới chuyển mình sang TK XX, tỉ lệ tử vong sơ sinh - hay tỉ lệ tử vong của trẻ em dưới một tuổi - là 20%. Ở một số thành phố, tỉ lệ này có thể lên đến 30%. Trong số 70-80% trẻ may mắn sống sót, 20% sẽ chết trước 5 tuổi. Đến cuối TK XX, các trường hợp tử vong tương tự ở trẻ em đã giảm đáng kể nhờ vaccine và những cải thiện của vệ sinh cơ bản.

Vào năm 1954, Jonas Salk, nhà virus học tại Trường Y khoa thuộc Đại học Pittsburgh phát triển thành công loại vaccine bại liệt đầu tiên, đã trở thành người hùng quốc tế với những bậc cha mẹ luôn lo lắng mỗi mùa hè khi con cái họ đến sân chơi, bể bơi, hay rạp chiếu phim - bất cứ nơi nào tụ tập đông người và virus bại liệt âm thầm ẩn náu. Ngày 12.4.1955, trên chương trình truyền hình trực tiếp See It Now của đài CBS, phóng viên huyền thoại Edward R. Murrow đã hỏi Salk: “Ai nắm giữ bản quyền loại vaccine này?” Với sự khiêm tốn và nụ cười ngượng, Salk trả lời: “Tất cả mọi người, tôi cho rằng vậy. Không có bản quyền gì hết. Liệu anh có đăng ký bản quyền cho Mặt trời không?” Câu nói này trở thành một trong những phát ngôn nổi tiếng nhất thập kỷ.

Kể cả khi không có bản quyền, vaccine bại liệt vẫn có tính khả thi về mặt thương mại. Điều này khuyến khích nhiều công ty bắt tay vào lĩnh vực vaccine, qua đó khẳng định nhận xét của Jefferson rằng vaccine tồn tại vì lợi ích của tất cả mọi người. Điều đó, ngược lại, cũng tạo ra nhu cầu cấp thiết và liên tục cho việc sản xuất vaccine, giúp ngành kinh doanh này nở rộ. Nhu cầu vaccine tiếp diễn không ngừng, và các công ty dược phẩm hiển nhiên hăng hái tham gia mà vẫn hỗ trợ y tế công cộng trên quy mô lớn. Chỉ tính riêng 10 sản phẩm dược bán chạy nhất năm 2014 đã có tổng doanh thu lên đến 83 tỉ đô la thì cũng trong năm này, 5 nhà sản xuất vaccine hàng đầu thế giới có tổng doanh thu là 23,4 tỉ đô la, chỉ chiếm từ 2-3% thị trường dược phẩm. Không hề phóng đại khi nói rằng vaccine, cùng với vệ sinh cơ bản, vẫn là mũi tên sắc nhọn và hiệu quả nhất của y tế công cộng. Cách chúng ta nhắm bắn mũi tên ấy sẽ quyết định tương lai của loài người.

Có một sự thật về vaccine: Nó không giống những gì được thể hiện trong tiểu thuyết và phim kinh dị về bệnh dịch. Không hề có chuyện một nhóm các nhà khoa học trong phòng thí nghiệm đột nhiên tìm thấy công thức kỳ diệu, đóng gói thành phẩm, và đội y tế sẽ bay đến hiện trường tiêm vaccine vào tay người bệnh, để người đó khỏe tức thì như có phép lạ. Thứ nhất, vaccine gần như luôn luôn là một biện pháp dự phòng thay vì chữa bệnh. Thứ hai, kể cả khi tồn tại “công thức” khả thi trong phòng thí nghiệm và sau đó là trên động vật, vẫn còn một con đường dài trước khi có thể gửi vaccine để đăng ký, rồi xây dựng và đưa các dây chuyền sản xuất vào hoạt động, chưa kể đến việc xoay xở để chi trả cho tất cả những quy trình trên.

Vaccine không giống các loại thuốc khác: Chúng khá khó sản xuất. Sản xuất một loại vaccine - đặc biệt là vaccine mới - giống như việc trồng rau diếp trên một cánh đồng, vốn phụ thuộc vào thời tiết, điều kiện đất đai, hạn hán hay lũ lụt, côn trùng, hay bất cứ loại bệnh trên thực vật nào đang xảy ra trong khu vực. Trái lại, nhu cầu của một loại vaccine nhất định lại thay đổi thất thường và khó dự đoán. Thời điểm một loại vaccine được cấp phép cũng thường quá muộn để bắt đầu sản xuất ồ ạt. Mỗi vụ bùng phát dịch nghiêm trọng do virus xảy ra, như dịch Ebola năm 2012 và Zika năm 2016, luôn đi kèm với sự bức xúc đến từ xã hội, cùng với sự đòi hỏi được biết tại sao lại không có vaccine cho loại nguy cơ mới nhất này. Sau đó, một quan chức y tế công cộng sẽ dự đoán rằng vaccine sẽ được hoàn thiện trong một số tháng nào đó. Những tiên đoán này gần như luôn luôn sai. Thậm chí nếu chúng có đúng, vẫn còn tồn tại những vấn đề liên quan đến việc tổ chức sản xuất vaccine để đáp ứng mức độ của nguy cơ cũng như nơi xảy ra dịch bệnh, hoặc khi đó dịch bệnh đã thoái lui, khiến nhu cầu phòng và điều trị bệnh biến mất.

Lawrence Summers, Giáo sư và Chủ tịch danh dự của Đại học Havard, nguyên Bộ trưởng Ngân khố, trong bài phát biểu nhân dịp công bố bản báo cáo của Ủy ban Khung Nguy cơ Sức khỏe Toàn cầu về Những Khía cạnh An ninh Toàn cầu bị Bỏ quên: Khung Hành động Ứng phó với Khủng hoảng Bệnh Truyền nhiễm, ông nói: Xét về vaccine nói chung và khả năng phát triển vaccine nhanh nhất có thể trong trường hợp khẩn cấp, chúng ta nhất thiết phải đầu tư nhiều hơn. Đây chính xác là vấn đề không thể hoàn toàn dựa vào phía tư nhân. Bất cứ ai cũng sẽ không cho phép, và cũng không ai nên, kiếm lợi nhuận khổng lồ từ vaccine hay kháng thể hiếm trong thời điểm đại dịch. Bởi vậy, khối tư nhân sẽ không thể có được dù chỉ là một phần nhỏ lợi ích xã hội từ một biện pháp dự phòng giá trị.

Tương lai đầy lo ngại nhìn từ cúm - vua của bệnh truyền nhiễm

Công chúng chưa nhận thức được về nhiễm trùng cúm mùa, hay thường gọi là cúm, theo cùng mức độ mà chúng tôi nhìn nhận, vốn có thể gây ra một loạt các tình trạng và hậu quả, từ mắc bệnh không triệu chứng cho đến tử vong. Trên thực tế, bất cứ năm nào, cúm mùa cũng gây ra 3.000 đến 49.000 ca tử vong chỉ tính riêng ở Mỹ. Điều đó nghĩa là có những năm nó giết chết nhiều người hơn tai nạn ô tô. Phải thừa nhận rằng, nhiều người trong số đó đã cao tuổi, có hệ miễn dịch suy giảm, hoặc ngay từ đầu đã có sức khỏe kém. Nhưng cũng như với những ca tử vong do tai nạn giao thông, chúng ta dường như đã đưa con số tử vong hằng năm do cúm vào ma trận nguy cơ cá nhân và quyết định rằng không cần lo lắng nhiều về nó. Nhiều người còn chẳng bận tâm tiêm phòng cúm, ngay cả khi vaccine chỉ có giá thấp tại các cửa hàng thuốc địa phương.

Chúng ta cần công thức vaccine mới mỗi năm bởi vì những virus cúm ở người không ổn định. Chúng dễ dàng đột biến trong quá trình truyền từ người sang người. Virus cúm thuộc một họ virus có bộ gen ARN sợi đơn phân đoạn, chúng được phân thành các loại A, B và C dựa trên protein lõi. Là đặc trưng của virus RNA, chúng có tỉ lệ đột biến cao và thường xuyên tái tổ hợp di truyền trong quá trình nhân bản. Đột biến xảy ra nếu virus mắc “lỗi” khi nhân lên trong một tế bào phổi. Sự tái tổ hợp diễn ra khi hai virus cúm khác nhau cùng lúc lây cho người hoặc lợn, sau đó trao đổi và sắp xếp vật liệu di truyền để tạo thành một loại virus lai mới. Đột biến ở virus cúm thường gây ra những thay đổi nhỏ ở chủng mới xuất hiện, dù vậy, nó vẫn khiến vaccine phải được cập nhật, đôi khi là hàng năm. Khi mô tả đột biến virus, chúng ta gọi việc này là “trôi kháng nguyên”, tức là một sự thay đổi tương đối nhỏ. Với tái tổ hợp, sự thay đổi lớn có thể diễn ra, kết quả tạo ra một loại virus mới, không giống với bất cứ virus nào con người đã từng gặp phải và có khả năng gây ra đại dịch toàn cầu tiếp theo.

Quá trình này được gọi là thay đổi kháng nguyên. Và bởi tất cả những sự trôi dạt và thay đổi kháng nguyên này, hệ miễn dịch thường xuyên phải đối mặt với chủng mới như một thứ nó chưa từng thấy, và do vậy, nó cần phải tấn công theo cách mới.

“Điều đầu tiên cần hiểu về cúm”, theo lời John Barry, tác giả của ghi chép tốt nhất về đại dịch năm 1918, cuốn sách The Great Influenza (Đại dịch cúm), “chúng đều là cúm ở chim; không tồn tại virus cúm tự nhiên ở người”. Ổ chứa chính - hay nguồn - của cúm A là các loài thủy cầm hoang dã. Loài chim có thể, và đã thực sự, di chuyển đến khắp mọi nơi, do vậy thật dễ dàng lan truyền virus, thông qua cả hô hấp và phân của chúng. Virus cúm ở động vật không dễ lây truyền sang con người. Nhưng chúng có thể sẵn sàng lây sang các loài khác, bao gồm gia cầm như gà, gà tây, chó, mèo, ngựa, và lợn. Loài lợn có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc lây truyền cúm ở chim cho con người. Các tế bào niêm mạc phổi của chúng có những thụ thể phù hợp với cả virus ở chim và người, do vậy phổi của loài lợn hóa ra là nơi hoàn hảo để các chủng cúm “gặp gỡ” và hòa trộn. Thậm chí cũng có khả năng xảy ra hiện tượng tái tổ hợp ba, nghĩa là chủng virus từ ba loài - người, chim và lợn - trộn lẫn với nhau để tạo thành một chủng virus cúm mới không thể đoán trước. Khi điều ấy xảy ra, nó chẳng khác gì vòng quay xổ số di truyền, kết quả có thể là một chủng virus mới nguy hiểm hơn hoặc kém hơn so với chủng ban đầu. Năm 1918, vòng quay ấy dừng ở ô giải nhất cho độc lực.

Khi xét đến tiềm năng xảy ra đại dịch, những nơi nguy hiểm nhất trên Trái đất là bất cứ đâu có con người, chim, và lợn tập trung đông đúc - ví dụ chợ thực phẩm ở Trung Quốc và Đông Nam Á, hay những trang trại chăn nuôi công nghiệp ở Trung Tây nước Mỹ.

Chính bởi hàng loạt kết quả có thể xảy ra từ sự thường xuyên thay đổi và trộn lẫn của các chủng nên cúm đã trở thành vua của các vi sinh vật truyền nhiễm. Mặc dù có những lúc cúm chỉ nhẹ như cảm lạnh, cũng có những khi nó nguy hiểm tương tự đậu mùa, thậm chí còn dễ mắc hơn. Đó là lý do tại sao con quái vật này lại làm các nhà dịch tễ học kinh sợ.

Là nhà dịch tễ học, tất cả chúng tôi đều biết đại dịch cúm là căn bệnh truyền nhiễm sớm muộn cũng sẽ xảy ra. Nó đã xảy ra ít nhất 30 lần kể từ TK XVI, và thế giới hiện đại có tất cả những nguyên liệu cần thiết cho sự tái xuất sớm.

Không giống với hầu hết các chủng cúm mùa, virus H1N1 năm 1918 đi ngược lại học thuyết của Darwin: Thay vì tấn công những người cao tuổi, bệnh tật, và trẻ nhỏ - những đối tượng có hệ miễn dịch yếu hoặc chưa phát triển - virus lại gây ra con số tử vong rất cao ở những người khỏe mạnh nhất, cũng như phụ nữ mang thai. Đại dịch H1N1 năm 2009 không gây ra số lượng tử vong lớn, nhưng trong số đó có những người trẻ tuổi có tình trạng bão cytokine do cúm kích hoạt tương tự năm 1918.

Những cái chết đó đều rất khủng khiếp. Chỉ vài giờ sau khi những triệu chứng đầu tiên xuất hiện, máu sẽ bắt đầu rỉ vào những khoang trong phổi. Đến ngày thứ hai, phổi biến đổi từ miếng “bọt biển” giàu oxy thành tấm “giẻ” đẫm máu, khiến người bệnh chết đuối trong dịch cơ thể của họ theo đúng nghĩa đen. Một báo cáo thời đó viết: “Một người khỏe mạnh có triệu chứng đầu tiên vào lúc bốn giờ chiều và tử vong lúc 10 giờ sáng ngày hôm sau”.

Dịch hạch vào TK XIV tại Châu Âu đã xóa sổ phần lớn của dân số thời đó, nhưng xét về con số tử vong, bệnh cúm năm 1918 là đại dịch chết người nguy hiểm nhất mọi thời đại. Số người chết trong vòng sáu tháng từ mùa thu 1918 đến mùa xuân 1919 lớn hơn số người chết do AIDS trong gần 35 năm kể từ khi HIV được phát hiện ở người. Tác động của vụ bùng phát mạnh đến mức tuổi thọ trung bình của người Mỹ ngay lập tức giảm hơn mười năm. Cần nhớ rằng dân số thế giới năm 1918 chỉ bằng khoảng một phần ba so với hiện tại.

Xen giữa những đợt cúm mùa hằng năm kể từ khi đó, là ba đại dịch: cúm châu Á H2N2 năm 1957; cúm Hồng Kông H3N2 năm 1968; và cúm lợn H1N1 năm 2009. Không đại dịch nào trong số đó gây hậu quả trầm trọng như dịch cúm năm 1918, nhưng số ca mắc và tử vong toàn cầu vẫn rất lớn. Năm 2009, các nhân viên y tế công cộng thực tế đã đề phòng sự lây lan của H5N1, một chủng virus bắt nguồn từ Đông Nam Á và đến thời điểm đó vẫn chưa lây từ người sang người, nhưng khi truyền từ động vật sang người, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 60%.

Ngay cả một đại dịch nguy hiểm ở mức trung bình cũng ảnh hưởng đến mọi mặt trong đời sống của chúng ta. Chúng ta có một mô hình kinh doanh giao-hàng-ngay-tức thì trên toàn cầu và mọi thứ con người sử dụng ngày nay đều liên quan đến dây truyền sản xuất ở rất xa nơi ta sống - hiệu ứng domino bắt đầu xảy ra, khi đó thương mại toàn cầu bị ảnh hưởng và các nền kinh tế sẽ chững lại. Các thành phố sẽ bắt đầu gặp khó khăn trong khâu vận hành. Rác thải không được thu gom, không có đủ lính cứu hỏa để làm việc, cảnh sát không thể phản ứng với tất cả các trường hợp khẩn cấp, trường học bị đóng cửa, các bác sĩ cũng như điều dưỡng không có mặt tại bệnh viện. Các bệnh viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe sẽ chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Đây là một ví dụ thậm chí còn nghiệt ngã hơn. Nếu 1% những người mắc cúm nghiêm trọng cần sử dụng máy thở, chúng ta có lẽ sẽ xử lý được vấn đề. Nếu 3% cần máy thở thì quên đi; chúng ta không có đủ máy trên toàn đất nước, và bất cứ quốc gia nào khác cũng vậy. Ngay cả khi họ có đủ, bạn nghĩ xem họ có cho chúng ta mượn không? Điều ấy đồng nghĩa với việc nhiều người sẽ chết cho dù chúng ta có công nghệ để cứu sống họ. Chúng ta sẽ gặp phải vấn đề ưu tiên chữa trị, phân bổ nguồn lực và những lựa chọn khó khăn không ai muốn đối mặt.

Ngày nay virus cúm đang tiến hóa mạnh mẽ hơn bất cứ thời điểm nào trong suốt lịch sử Trái đất. Số lượng lớn động vật phục vụ nhu cầu thực phẩm của chúng ta có vai trò là yếu tố khuếch đại lây truyền virus, vì thế, nó cũng mang đến nhiều lượt quay di truyền hơn. Sự mở rộng nhanh chóng gần đây của nền nông nghiệp chăn nuôi, cùng với việc thành lập hàng triệu trang trại nhỏ trên khắp thế giới, đã cho virus cúm mọi cơ hội chúng cần để tìm kiếm vật chủ thích hợp rồi sinh sôi ở gia cầm và lợn. Con số 88.723.000 tấn thịt gia cầm được sản xuất mỗi năm trên toàn cầu tương đương với hàng tỉ con gia cầm được ấp nở, chăn nuôi và giết thịt. Tất cả chúng đều thường xuyên có tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với người. Thêm vào đó, 413.975.000 con lợn ra đời trên toàn cầu đã bổ sung thành phần cuối cùng - và có lẽ là tác nhân sinh lý học hoàn hảo - cho quá trình tiến hóa của virus cúm.

Vào tháng Ba năm 2015, WHO đã ban hành một tài liệu mang tên Tín hiệu Cảnh báo từ Thế giới Bất ổn của Virus cúm. Báo cáo đã tiên đoán về sự thay đổi nhanh chóng của những chủng cúm ở chim và gia cầm có khả năng gây đại dịch cho con người, chưa bao giờ có sự đa đạng cũng như phân bố địa lý như hiện tại. Thế giới cần phải thấy lo lắng.

Từ năm 2014, Tổ chức Sức khỏe Động vật, hay còn gọi là OIE, đã được thông báo về 41 vụ bùng phát H5 và H7 ở chim liên quan đến bảy loại virus khác nhau tại 20 quốc gia Châu Phi, Châu Mỹ, Châu Á, châu Úc và khu vực Trung Đông. Chỉ 13 tháng sau - tháng Ba năm 2016 - số vụ bùng phát H5 và H7 đã lên đến hàng trăm, với chín loại virus khác nhau tại 39 quốc gia.

Tôi tin rằng lúc này mình biết về bệnh cúm ít hơn những gì tôi tưởng vào 15 năm trước, ngay cả khi đã liên tục nghiên cứu về nó kể từ khi ấy: Càng đối mặt với nhiều câu hỏi, chúng ta lại càng có ít câu trả lời chắc chắn.

Kết quả là, chúng ta không bao giờ có thể chắc chắn mình đã cận kề đến mức nào với những đột biến hoặc áp lực tiến hóa có thể dẫn ta đến đại dịch tiếp theo.