Theo ông Nguyễn Công Dũng - Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Hà Giang) - năm 2018, BHXH tỉnh đã thành lập các tổ giám định điện tử gồm: Tổ quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; Tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; Tổ quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; Tổ giám định theo chuyên đề; Tổ giám định tập trung.
“Việc thành lập các tổ giám định điện tử kết hợp với giám định tập trung theo đúng Quy trình 1456 đã giúp đơn vị phân tích số liệu chi KCB BHYT một cách chi tiết; qua đó phát hiện những bất thường để kịp thời tham mưu cho BHXH tỉnh có biện pháp giải quyết hiệu quả”- ông Dũng chia sẻ.
Cũng theo ông Dũng, lực lượng giám định viên còn thường xuyên tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn người bệnh BHYT; hằng ngày chủ động giám sát, kiểm tra bệnh nhân BHYT tại các khoa, phòng. Bên cạnh đó, lực lượng giám định còn tổ chức kiểm tra bệnh nhân ngoài giờ hành chính (duy trì kiểm tra buổi tối hằng tuần) để xác định bệnh nhân có điều trị nội trú hay không… Trên cơ sở đó, có căn cứ từ chối thanh toán tiền giường bệnh với những trường hợp lạm dụng, sai quy định. Ngoài ra, Phòng Giám định BHYT còn chủ động tham mưu xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành giữa BHXH tỉnh với Sở Y tế; kết hợp thẩm định đánh giá quyết toán hằng quý… để kịp thời tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc.
Qua theo dõi, giám sát, tổng hợp, phân tích số liệu chi KCB BHYT hằng tháng, BHXH tỉnh báo cáo với tỉnh ủy, UBND tỉnh cũng như thông báo cho Sở Y tế, UBND các huyện, thành phố và cơ sở KCB. Trong đó, đề xuất các giải pháp quản lý, sử dụng nguồn quỹ BHYT đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả. “Việc thông báo chi phí từng tháng của các cơ sở KCB để công khai cho các cơ quan quản lý cấp trên được biết để cả hệ thống chính trị vào cuộc và nắm bắt được từng cơ sở KCB đã sử dụng nguồn dự toán đến đâu, từ đó có chỉ đạo kịp thời. Bên cạnh đó, Sở Y tế cũng có được số liệu để đánh giá, biểu dương, phê bình đối với những cơ sở KCB làm tốt”- ông Dũng nhấn mạnh.
