Tăng cường giám định BHYT trên hệ thống điện tử

Triển khai hiệu quả các dịch vụ công trực tuyến

Thực hiện kế hoạch số 375/KH-BHXH ngày 10.2.2017 của BHXH Việt Nam về kiểm soát thủ tục hành chính năm 2017, tiếp tục rà soát, đơn giản hóa thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền, đưa số thủ tục hành chính của ngành từ 32 xuống còn 28 thủ tục và giảm thời gian thực hiện thủ tục hành chính về BHXH của các doanh nghiệp, công tác ứng dụng CNTT vào các hoạt động quản lý, nghiệp vụ của ngành năm 2017 được đặc biệt quan tâm. BHXH Việt Nam đã xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung toàn ngành trên cơ sở dữ liệu hộ gia đình, dữ liệu quản lý thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT của BHXH các tỉnh, thành phố; xây dựng hệ thống cấp số định danh quản lý người tham gia BHXH, BHYT, BHTN thống nhất trên phạm vi toàn quốc.

Nhiều hoạt động phục vụ định hướng hiện đại hóa ngành BHXH được BHXH Việt Nam triển khai quyết liệt và có hiệu quả như: Hệ thống lưu trữ hồ sơ điện tử ngành BHXH để số hóa tài liệu lưu trữ của ngành; phần mềm giao dịch điện tử trên tất cả các lĩnh vực thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT, giải quyết chế độ BHXH, BHTN; hệ thống một cửa điện tử tập trung trên cơ sở phần mềm “Tiếp nhận và quản lý hồ sơ”; cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam (phiên bản nâng cấp) là điểm truy cập duy nhất của BHXH Việt Nam trên môi trường Internet cung cấp đầy đủ thông tin hoạt động, chủ trương, chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, tiếp nhận các yêu cầu giao dịch điện tử, khai thác thông tin, dữ liệu về BHXH, BHYT của tổ chức, cá nhân.

Đặc biệt, trong năm 2017, BHXH Việt Nam đã khai trương và vận hành Trung tâm Điều hành hệ thống CNTT và Trung tâm dịch vụ khách hàng phục vụ tư vấn, giải đáp cho người dân, người lao động các vấn đề liên quan đến BHXH, BHYT, BHTN; triển khai hệ thống thông tin quản lý văn bản và điều hành, hệ thống hội nghị truyền hình theo mô hình kiến trúc chính phủ điện tử.

Trên cơ sở những kết quả đạt được, tại “Báo cáo chỉ số sẵn sàng cho phát triển và ứng dụng CNTT-TT Việt Nam năm 2017”, Bộ Thông tin & Truyền thông đã đánh giá, BHXH Việt Nam là cơ quan triển khai hiệu quả các dịch vụ công trực tuyến và được xếp hạng 2 trong Bảng xếp hạng chung khối các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ có dịch vụ công.

Giảm các khoản chi chưa cần thiết khoảng 1.800 tỉ đồng

Trong năm 2017, BHXH Việt Nam tiếp tục hoàn thiện Hệ thống thông tin Giám định BHYT, giám sát chi phí KCB BHYT, phát hiện kịp thời các gia tăng bất thường chi phí KCB BHYT trên toàn quốc. Hệ thống thông tin giám định BHYT thường xuyên cập nhật, phát triển các quy tắc giám định, minh bạch các thông tin để ngăn ngừa trục lợi, phân tích tình hình chi KCB để các cơ sở y tế chủ động kiểm soát, điều chỉnh chi hợp lý, qua đó giảm chi hàng ngàn tỉ đồng, góp phần đảm bảo sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi chính đáng của người KCB BHYT. Cụ thể, năm 2017, kế hoạch chi quỹ BHYT là 91.185 tỉ đồng (theo diễn biến chi phí KCB năm 2016), nhưng do một số yếu tố chính sách chưa thực hiện nên kế hoạch chi giảm xuống còn 89.365 tỉ đồng. Đến cuối năm 2017, ước tổng chi KCB quỹ BHYT khoảng 84.500 tỉ đồng, giảm 4.800 tỉ đồng (5,4% so với kế hoạch đã điều chỉnh); trong đó, sau khi tiếp nhận các thông tin minh bạch, cảnh báo của Hệ thống thông tin giám định BHYT, nhiều cơ sở y tế đã chủ động điều chỉnh, giảm các khoản chi chưa thực sự cần thiết khoảng 1.800 tỉ đồng. Giám định tự động từ phần mềm và giám định chủ động các cảnh báo của phần mềm giảm trừ số chi không hợp lý khoảng 3.000 tỉ đồng (phần mềm giảm trừ tự động 904,8 tỉ đồng; BHXH các tỉnh giám định các cảnh báo từ chối 812 tỉ đồng; giám định hồ sơ bệnh án giảm trừ 1.283 tỉ đồng).

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam tiếp tục chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố đẩy mạnh công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, đặc biệt là nhóm đối tượng tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình; tăng cường công tác giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử; chủ động và phối hợp với ngành Y tế kiểm soát các chi phí bất hợp lý tại các cơ sở KCB BHYT theo cảnh bảo từ hệ thống giám định điện tử. BHXH VN còn tiếp tục phối hợp với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính xây dựng, hoàn thiện Dự thảo sửa đổi bổ sung các Nghị định hướng dẫn thực hiện Luật BHXH, Luật BHYT, Luật An toàn, vệ sinh lao động, trình Chính phủ ban hành; chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố triển khai kịp thời các quy định của pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN có hiệu lực từ ngày 1.1.2018; đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong hoạt động nghiệp vụ; hoàn thiện các phần mềm nghiệp vụ; hoàn thiện cơ sở dữ liệu tập trung toàn ngành BHXH; mở rộng cung cấp các dịch vụ công trực tuyến mức độ 4.