Sau cuộc kiểm tra, ngày 9.8, BHXH Việt Nam đã có văn bản gửi Đoàn kiểm tra khẳng định lại một số sai phạm chủ yếu được phát hiện qua kiểm tra tại PKĐK này.
Không có phạm vi hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh
Theo BHXH VN, riêng về sai phạm trong tổ chức khám chữa bệnh (KCB), PKĐK Tâm Đức có 6 sai phạm chủ yếu. BHXH Việt Nam chỉ rõ, PKĐK này đã thực hiện dịch vụ kỹ thuật (DVKT) ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên Giấy phép hoạt động, vi phạm quy định tại Khoản 3, Điều 6 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh và Khoản 5, Điều 24 Thông tư số 41 ngày 14.11.2011 của Bộ Y tế.
Trên thực tế, giấy phép của PKĐK không có phạm vi hoạt động chuyên môn KCB về phục hồi chức năng, PKĐK cũng không có bác sĩ được cấp chứng chỉ chuyên môn này. Tuy nhiên vẫn thực hiện chỉ định các DVKT phục hồi chức năng cho người bệnh BHYT như: Chụp hồng ngoại, điều trị bằng máy kéo giãn cột sống với số lượng và chi phí rất nhiều.
PKĐK còn thực hiện việc khuyến mại trong KCB, khi từ ngày 1.1.2017 đã không thu tiền cùng chi trả của người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB theo quy định tại Luật BHYT, làm mất đi sự kiểm soát của người bệnh với chi phí đã điều trị. Điều này đã tạo ra nhu cầu KCB “ảo”, thu hút nhiều bệnh nhân BHYT đến KCB tại đây vì được miễn phí, dù không có nhu cầu đi KCB thực sự.
Kể từ khi được cấp giấy phép hoạt động (31.1.2013) đến thời điểm làm việc với Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế (3-7.7.2017), PKĐK đã ký nhiều hợp đồng lao động với nhiều bác sĩ để thực hiện KCB, nhưng đều không thực hiện đăng ký hành nghề cho đội ngũ nhân sự này với Sở Y tế theo quy định. Như vậy, theo BHXH Việt Nam, chi phí KCB của các bác sĩ không đăng ký hành nghề không thuộc trách nhiệm chi trả của BHXH.
Mặt khác, một số bác sĩ tại PKĐK cũng đã thực hiện KCB vượt quá phạm vi hoạt động ghi trên chứng chỉ hành nghề. Các chuyên khoa chuyên sâu (nhi, tai mũi họng, sản...) đều được phân công cho các bác sĩ đa khoa thực hiện.
Ví dụ như trường hợp BS Đào Gia Thế với chuyên môn trên chứng chỉ hành nghề là KCB chuyên khoa Y học cổ truyền lại khám và chỉ định thuốc đối với chuyên khoa tai mũi họng và nhi khoa, da liễu…
Cũng theo BHXH Việt Nam, thực tế đa số các dịch vụ KCB y học cổ truyền tại PKĐK Tâm Đức (trong giờ hành chính) là do các bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề lĩnh vực này thực hiện, sau đó chuyển cho BS Đào Gia Thế ký hồ sơ, chứng từ để hợp thức hóa và đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH.
Lạm dụng quỹ BHYT?
Phân tích dựa trên cơ cấu chi phí tại PKĐK Tâm Đức, BHXH Việt Nam chỉ ra một số điểm không hợp lý, có biểu hiện của tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Theo đó, chi phí KCB BHYT bắt đầu tăng cao đột ngột tại PKĐK Tâm Đức từ quý III/2016.
Từ tổng chi trên 428 triệu đồng trong quý I/2016, tăng lên trên 4 tỉ đồng trong quý III/2016, lên hơn 5,4 tỉ đồng trong quý IV/2016. Đặc biệt, quý I/2017 có chi phí tăng rất cao, bằng hơn 2 lần chi phí của quý III/2017 với tổng chi KCB BHYT lên tới trên 8,2 tỉ đồng, trong đó chi tiền thuốc rất ít (chỉ chiếm 9% tổng chi phí) và chi cho dịch vụ là chủ yếu.
Tiền thủ thuật chiếm 78% tổng chi phí, chủ yếu là DVKT y học cổ truyền, phục hồi chức năng và hàn răng. Riêng thủ thuật điện châm, PKĐK đã chỉ định 19.234 lượt trong quý I/2017 với tổng chi phí trên 1,458 tỉ đồng; 19.281 lượt điều trị bằng tia hồng ngoại với tổng chi phí trên 792 triệu đồng; chỉ định 1.805 lượt phục hồi cổ răng bằng composite với chi phí trên 584 triệu đồng.
Kết quả kiểm tra cũng cho thấy, PKĐK đã mua thuốc của Nhà thuốc Cộng hòa (phường Bình Hòa, thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương) để cấp cho người bệnh BHYT. Tuy nhiên, theo quy định tại Luật Dược, nhà thuốc chỉ có chức năng bán lẻ, nên việc PKĐK mua thuốc bán lẻ về cấp cho người bệnh BHYT là không đúng quy định.
Trong văn bản gửi Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam cũng phản ánh: Sở Y tế Bình Phước đã cấp chứng chỉ hành nghề sai quy định cho ba bác sĩ đang thực hiện KCB tại PKĐK Tâm Đức. Trong số đó có một bác sĩ tốt nghiệp chưa đủ 18 tháng, hai bác sĩ không có thời gian thực hành tại bệnh viện, chỉ thực hành tại PKĐK, nhưng vẫn được Sở Y tế cấp chứng chỉ hành nghề.
Ngày 6.9, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam - cho biết, trước những vi phạm trên, BHXH Việt Nam đề nghị Đoàn kiểm tra tổng hợp, đưa vào thông báo kết luận sau kiểm tra và đề nghị Sở Y tế Bình Phước xử phạt, tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động của PKĐK Tâm Đức theo đúng quy định.
BHXH Việt Nam đã thông báo tạm dừng hợp đồng KCB BHYT tại PKĐK Tâm Đức từ ngày 1.6.2017. Đồng thời, tạm ngưng thanh toán và tạm ứng cho PKĐK này với số tiền hơn 16 tỉ đồng. Về quyền lợi của 5.000 trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại PKĐK này, BHXH tỉnh Bình Phước đã thực hiện chuyển số thẻ trên đến KCB ban đầu tại các cơ sở y tế khác cùng tuyến như: PKĐK Thủy Tiên (phường Tân Bình, thị xã Đồng Xoài) và các BVĐK huyện, thị xã trên địa bàn tỉnh.
Theo đó, người dân đã đăng ký KCB tại PKĐK Tâm Đức khi KCB tại các cơ sở khác trên địa bàn vẫn được BHXH chi trả đúng theo quy định như khi khám trực tiếp tại PKĐK Tâm Đức.
BHXH Việt Nam đã thông báo tạm dừng hợp đồng KCB BHYT tại PKĐK Tâm Đức từ ngày 1.6.2017. Đồng thời, tạm ngưng thanh toán và tạm ứng cho PKĐK này với số tiền hơn 16 tỉ đồng. Về quyền lợi của 5.000 trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại PKĐK này, BHXH tỉnh Bình Phước đã thực hiện chuyển số thẻ trên đến KCB ban đầu tại các cơ sở y tế khác cùng tuyến như: PKĐK Thủy Tiên (phường Tân Bình, thị xã Đồng Xoài) và các BVĐK huyện, thị xã trên địa bàn tỉnh. Theo đó, người dân đã đăng ký KCB tại PKĐK Tâm Đức khi KCB tại các cơ sở khác trên địa bàn vẫn được BHXH chi trả đúng theo quy định như khi khám trực tiếp tại PKĐK Tâm Đức.
