Đáp ứng mục tiêu cải cách thủ tục hành chính

Tạo môi trường làm việc điện tử thông suốt

Tính đến thời điểm hiện tại, ngành BHXH đã cung cấp được 14 dịch vụ công trực tuyến (DVCTT) mức độ 3, mức độ 4, số đơn vị đăng ký giao dịch điện tử là 236.546 đơn vị; trong tổng số hồ sơ giao dịch điện tử là 2.375.633 hồ sơ trên tổng số 6.646.453 hồ sơ, đạt tỉ lệ 36%.

Ông Lê Nguyên Bồng - Phó Giám đốc Trung tập Công nghệ thông tin BHXH Việt Nam - cho biết, trong năm 2016 và 6 tháng đầu năm 2017, ngành BHXH đã triển khai đồng loạt bộ công cụ tập trung dữ liệu tại trung ương để quản lý 3 mảng nghiệp vụ quan trọng của ngành là thu, sổ thẻ và quản lý tài chính nhằm tiến tới xây dựng một hệ thống phần mềm tổng thể thực hiện thống nhất nhằm đáp ứng hầu hết các yêu cầu nghiệp vụ của ngành; đến tháng 3.2017, BHXH Việt Nam đã tập trung dữ liệu thu, sổ thẻ và tài chính kế toán cho BHXH các tỉnh, thành phố trên toàn quốc; xây dựng hệ thống trao đổi và tích hợp thông tin thống nhất ngành BHXH để hoàn thiện hệ thống thông tin trong toàn ngành BHXH, tạo môi trường làm việc điện tử thông suốt trong nội bộ ngành cũng như các kết nối liên ngành, ngoài ngành có liên quan (Thuế, Hải quan, Kế hoạch và Đầu tư, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội, Y tế, Ngân hàng, Cơ sở khám chữa bệnh...).

“Việc chuẩn hóa, kiến trúc hóa lại toàn bộ hệ thống ứng dụng ngành theo hướng kiến trúc dịch vụ bằng việc đầu tư hệ thống trao đổi và tích hợp thông tin thống nhất, kiến trúc hướng dịch vụ toàn ngành BHXH mang lại nhiều ưu điểm, giúp tích hợp và khai thác tối đa các nhóm ứng dụng đã, đang và sẽ được BHXH xây dựng như: Dịch vụ mã số định danh, dịch vụ tra cứu thông tin BHXH, BHYT, dịch vụ kê khai BHXH điện tử... Dự kiến đến cuối năm 2017, hệ thống này sẽ triển khai xong” - ông Bồng cho biết.

Ngoài ra, BHXH còn đầu tư đồng bộ hạ tầng, phần mềm và cơ sở dữ liệu để cấp duy nhất một số định danh cho người tham gia BHXH, BHYT, BHTN trong Dự án Xây dựng Hệ thống cấp số định danh và Quản lý BHYT hộ gia đình và Kế hoạch thuê dịch vụ CNTT “Cơ sở dữ liệu hộ gia đình tham gia BHYT”.

Đến nay, BHXH Việt Nam đã tạo lập xong cơ sở dữ liệu cho hộ gia đình tham gia BHYT, từng bước xây dựng Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm. Tính đến thời điểm hiện tại, theo số liệu ghi nhận của hệ thống cấp mã định danh và quản lý BHYT hộ gia đình đã nhập 92.569.061 nhân khẩu từ DK01 lên trên hệ thống tương ứng với 24.294.158 hộ gia đình. Tỉ lệ đồng bộ mã thẻ trung bình trên toàn hệ thống đã đạt 98,23%. Số nhân khẩu có kê khai mã thẻ và có trong cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam là 65.701.784 nhân khẩu.

Phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót

Trong thời gian qua, BHXH Việt Nam đã xây dựng, thống nhất với Bộ Y tế về mã hóa các dịch vụ y tế, chuẩn dữ liệu đầu ra; chủ trì kết nối, liên thông dữ liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên hệ thống mạng điện tử toàn quốc. Sau khi thử nghiệm thành công tại 3 tỉnh, được sự đồng ý của Thủ tướng Chính phủ, từ tháng 3 đến tháng 6.2016, BHXH Việt Nam triển khai đồng bộ việc kết nối với các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến xã đến trung ương đến Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ngày 29.6.2016, Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam bấm nút khai trương Hệ thống thông tin giám định BHYT, hệ thống đã kết nối với 99,6% các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên phạm vi toàn quốc.

Sau khi hoàn thành việc kết nối, ngành BHXH tiếp tục phối hợp với ngành y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại trên 12.000 cơ sở y tế, đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và thử nghiệm giám định, thanh toán BHYT điện tử, triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên các cơ sở y tế. Từ ngày 1.1.2017, BHXH Việt Nam bắt đầu khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT phục vụ công tác quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán BHYT.

Hệ thống thông tin giám định BHYT có phần mềm giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai các quy định về khám chữa bệnh, thống kê thanh toán BHYT. Đặc biệt, hệ thống giám định có phần mềm giám sát cung cấp các biểu đồ, bản đồ theo dõi tình hình khám chữa bệnh, sử dụng kinh phí trên toàn quốc. Các bản đồ trực quan giúp phân tích, đánh giá và phát hiện nhanh chóng các biến động bất thường, gia tăng lượt khám chữa bệnh, chi khám chữa bệnh tại từng tỉnh và các cơ sở y tế tại từng tuyến. Đặc biệt, các bản đồ dịch tễ giúp theo dõi, đánh giá tình hình bệnh tật, tỉ lệ hiện mắc, mới mắc của các bệnh mạn tính, cấp tính và đây là nguồn thông tin quan trọng để giám sát dịch bệnh và chủ động dự phòng bệnh tật.

Đến nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỉ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỉ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9 đạt 95,3% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan BHXH.

Qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỉ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỉ đồng. Hệ thống đã ghi nhận kết quả giám định chủ động của BHXH các tỉnh, thành phố 6 tháng đầu năm 2017 với số tiền thanh toán sai quy định trên 115 tỉ đồng.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời phát hiện và thông báo các cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người tham gia BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT.