Bạn đọc hỏi: Tôi được cấp bảo hiểm y tế theo dạng thân nhân quân đội, nơi đăng ký khám, chữa bệnh là tuyến xã. Nếu tôi đi sinh ở bệnh viện tuyến tỉnh, không có giấy chuyển viện thì được thanh toán bao nhiêu phần trăm? Ngoài ra gần ngày sinh tôi sẽ được cấp 1 thẻ BHYT mới do đăng ký bảo hiểm thất nghiệp, vậy tỉ lệ % chi trả của loại BHYT này là bao nhiêu cho thanh toán khám, chữa bệnh trái tuyến?
Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời:
1. Trường hợp bạn đang tham gia BHYT theo đối tượng thân nhân quân đội có mã mức hưởng 4 (mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT) đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, thực hiện đầy đủ thủ tục khám, chữa bệnh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT bạn được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú trong phạm vi hưởng BHYT; không được quỹ BHYT thanh toán nếu chỉ khám, chữa bệnh ngoại trú.
2. Trường hợp bạn được cấp thẻ BHYT theo đối tượng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, có mã mức hưởng 4, được quỹ BHYT mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT), nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là cơ sở y tế tuyến xã, khi bạn đi khám, chữa bệnh trái tuyến, có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh, bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả như sau:
- Tại các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa của tỉnh khác: không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (trừ trường hợp khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT).
- Tại bệnh viện tuyến huyện của tỉnh khác: được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh (nội trú và ngoại trú) trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc: được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT; không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: Bạn sẽ được thanh toán 40% x 80% = 32% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.
- Tuy nhiên, người bệnh đi trái tuyến sẽ không được hưởng chế độ miễn cùng chi trả khám, chữa bệnh hong trường hợp bạn đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến (nếu có) cũng không được tính tích lũy để xác định là điều kiện cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Do đó, bạn nên đi khám, chữa bệnh theo đúng tuyến để được hưởng đầy đủ chế độ, quyền lợi BHYT.
