Giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm giúp việc quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế minh bạch, hiệu quả.
Với hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tất cả cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.
Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh gửi lên hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định.
Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế.
Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.
Thông qua các chức năng của hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú...
Mặt khác, việc thực hiện liên thông hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để bảo hiểm xã hội các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong.
Cụ thể, năm 2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám chữa bệnh.
Kết quả công tác giám định bảo hiểm y tế, 6 tháng đầu năm 2022 đã giảm trừ 255,3 tỉ đồng.
Thời gian qua, Quỹ bảo hiểm y tế còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả hàng tỉ đồng tiền nằm viện.
Theo thống kê, 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh trên 1 tỉ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6.2022, có 4 người bệnh được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả trên 3 tỉ đồng.
Người bệnh được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả cao nhất hơn 3,9 tỉ đồng có mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.
Người bệnh được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỉ đồng với mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.
Theo bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc vận hành hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và trong công tác quản lý, điều hành Quỹ bảo hiểm y tế.
