Quy định về thanh toán bảo hiểm y tế vượt tuyến

Minh Hương |

Bạn đọc hỏi: Bố tôi đã được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục, đăng ký ở huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai nhưng bố tôi vượt tuyến lên tỉnh Đồng Nai khám tiền viện phí 120 triệu đồng. Số tiền này vượt quá mức lương cơ sở 6 tháng có được bảo hiểm hoàn tiền lại không?.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời:

Tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

“Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

- Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính;

- Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Theo Khoản 6, Điều 22 Luật BHYT năm 2014 quy định: “Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước”.

Tuy nhiên, tại mục 2, công văn số 4055/BHXH-CSYT ngày 23.12.2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện Khoản 6, Điều 22 Luật BHYT quy định: “Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm...”.

Như vậy, từ 01.01.2021 trường hợp người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở tuyến huyện mà tự đi khám chữa bệnh nội trú tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, nhưng không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm...”.

Đề nghị bạn đối chiếu với quy định nêu trên để xác định với trường hợp của bố bạn.

Minh Hương
TIN LIÊN QUAN

Điều kiện rút bảo hiểm xã hội một lần

Minh Hương |

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn đọc liên quan đến điều kiện để được hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

Tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cần điều kiện gì?

Minh Phương |

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn đọc về điều kiện cũng như mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện.

Hướng dẫn hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Minh Hương |

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn đọc liên quan đến cách hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi thông tin trên bảo hiểm y tế (BHYT) lệch nhau.

Giờ thứ 9: Xin đừng trả con (Phần 2)

Nhóm PV |

Giờ thứ 9: Ở phần đầu của podcast này, chúng ta đã chứng kiến sự khó nhọc để đến với nhau giữa một cô gái người Hà Nội và một chàng trai miền Trung. Tuy nhiên hai vợ chồng họ không có khả năng sinh con. Họ muốn tìm con nuôi. Và những rắc rối trong cuộc sống sẽ bắt đầu nảy sinh từ đây. Mời quý vị tiếp tục theo dõi phần 2 để xem kết cục của chuyện này ra sao. Chương trình Giờ thứ 9 do đạo diễn: NSND Khải Hưng; Giọng đọc: NSND Minh Hoà – NSƯT Phú Thăng; Âm nhạc: Xuân Phương. Bạn đang có những câu chuyện riêng muốn chia sẻ với độc giả của Báo Lao Động? Hãy liên hệ với chúng tôi qua địa chỉ email: media@laodong.vn.

Nhận diện H2S - khí độc vừa khiến 4 người tại TP. Thủ Đức tử vong

NGUYỄN LY |

TPHCM – Khí hydro sulfide H2S là một trong những loại khí độc, nếu vô tình hít phải đa phần nạn nhân sẽ tử vong ngay lập tức. Loại khí này cũng là thủ phạm vừa gây ra cái chết cho 4 người trong một gia đình tại TP. Thủ Đức vừa qua.

Những lần "đại chiến" của U23 Việt Nam và U23 Thái Lan tại SEA Games

Bảo Bình - Dương Anh |

Kể từ khi SEA Games là sân chơi của những cầu thủ dưới 23 tuổi, đội tuyển U23 Việt Nam và U23 Thái Lan đã có 7 lần so tài. 

Phi công dù lượn thích thú ngắm toàn cảnh huyện đảo Lý Sơn

Thanh Chung |

Quảng Ngãi - Phi công dù lượn thích thú ngắm toàn cảnh huyện đảo Lý Sơn khi tham gia Giải vô địch Các câu lạc bộ dù lượn Quốc gia lần thứ 2 năm 2022.

Thắng Myanmar 2-1, tuyển nữ Philippines giành huy chương đồng SEA Games 31

MINH PHONG |

Tuyển nữ Philippines có màn lội ngược dòng ấn tượng trước đối thủ Myanmar để giành tấm huy chương đồng môn bóng đá nữ tại SEA Games 31.

Điều kiện rút bảo hiểm xã hội một lần

Minh Hương |

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn đọc liên quan đến điều kiện để được hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

Tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cần điều kiện gì?

Minh Phương |

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn đọc về điều kiện cũng như mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện.

Hướng dẫn hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Minh Hương |

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn đọc liên quan đến cách hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi thông tin trên bảo hiểm y tế (BHYT) lệch nhau.