Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:
Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại Bệnh viện tuyến tỉnh và thực hiện đầy đủ thủ tục KCB bảo hiểm y tế (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:
- 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn đọc.
- Không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế nếu đi KCB ngoại trú.
Như vậy, trường hợp bà đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện Thống Nhất tự đi KCB không đúng tuyến tại Bệnh viện Từ Dũ (là cơ sở y tế tuyến tỉnh) và thực hiện đầy đủ thủ tục KCB bảo hiểm y tế (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì được quỹ BHYT thanh toán:
- Đi khám thai định kỳ (KCB ngoại trú): Không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế;
- Sinh con (KCB nội trú): 100% chi phí KCB bảo hiểm y tế trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của bạn. Tuy nhiên, vì bạn đi KCB trái tuyến nên bạn sẽ không được hưởng chế độ miễn cùng chi trả trong trường hợp bạn đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của bạn khi đi KCB tại Bệnh viện Từ Dũ cũng không được tính tích lũy để xác định là điều kiện cấp Giấy chứng nhận không phải cùng chi trả trong năm.
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế, đề nghị bạn đọc đi KCB bảo hiểm y tế tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ (Bệnh viện Thống Nhất), trường hợp vượt quá khả năng điều trị của Bệnh viện thì Bệnh viện sẽ hướng dẫn và chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế cho bà theo quy định.
