Căn cứ Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh".
Theo đó, trường hợp cấp cứu có thể đi khám chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào vẫn được coi như khám chữa bệnh đúng tuyến. Khi hết giai đoạn cấp cứu thì tùy vào tình trạng bệnh tình của con bạn mà bệnh viện sẽ chuyển con bạn sang cơ sở khám chữa bệnh khác phù hợp hoặc giữ lại điều trị tại bệnh viện.
Ngoài ra, trường hợp bệnh nhân cấp cứu thì được hưởng BHYT như sau: Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định thì người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Nếu người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Như vậy, khi đi cấp cứu trái tuyến thì có 2 trường hợp xảy ra.
Trường hợp thứ nhất, người bệnh được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu thì được xem là đúng tuyến và sẽ được hưởng BHYT đúng tuyến theo quy định. Mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến căn cứ theo Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, như sau:
- 100% chi phí khám chữa bệnh với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, thuộc hộ nghèo…
- 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
- 95% chi phí khám chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng…
- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp thứ 2, nếu bác sĩ không xác nhận người bệnh thuộc trường hợp cấp cứu thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến và được hưởng 40% chi phí điều trị khi điều trị bệnh tại bệnh viện tuyến Trung ương (được quy định tại khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).
